Szájgarati rák

A betegút állomásokat a képre kattintva is eléred.

Mi a szájgarati rák?

Mi a szájgarati rák?

A szájgarat (latinul: oropharynx) a garat középső része, amely közvetlenül a szájüreg mögött, annak folytatásaként helyezkedik el, az orrgarat alatt, az algarat és gége felett.

Részei a nyelv hátsó harmadát képező ún. nyelvgyök, vagy nyelvgyöki mandula, a szájpad mandula (közismert, de kissé pontatlan elnevezéssel garatmandula), a garatívek, a nyelvcsap, a lágyszájpad, a gégefedő előtti két árkocskának nevezett bemélyedés, valamint a hátsó garatfal középső harmada. A területre jellemző a nyálkahártyaborításban elhelyezkedő számos kis nyálmirigy jelenléte, valamint az egész régiót behálózó nyirokszövet, amelynek két legjelentősebb tagja a szájpad-, és nyelvgyöki mandula.

A fej-nyaki daganatok egyik kiemelt képviselője a szájgarati laphámrák, amely külön említést érdemel a kialakulását, előfordulását, valamint terápiát érintő sajátosságai miatt.

Bár a régió anatómiája, és a többi szerv közelsége miatt a daganatok előfordulásának jelentés-alapú statisztikája (pl. szájüregről a szájgaratra terjedő daganat, egyszerre több régiót érintő nagy kiterjedésű daganat) miatt a pontos előfordulás nehezen állapítható meg, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai alapján évente körülbelül 100.000 új esetet diagnosztizálnak világszerte ebből a betegségtípusból. Magyarországon szintén nehéz pontosan meghatározni ezt a számot a fent leírt problémák miatt, de éves szinten ez a szám 1000-2000 közé tehető.

Ami kiemeli ezt a daganattípust a többi fej-nyaki rák közül, az az éves előfordulás változásának tendenciája. Míg számos daganat előfordulása (világszinten) csökkenő tendenciát mutat (pl. tüdőrák, vastagbél daganatok), addig a szájgarati daganatok előfordulása növekszik.

Kialakulását (ill. tumorbiológiáját) tekintve 2 típusa ismert a betegségnek:

  • Az egyiket a „klasszikus” fej-nyak rákok közé soroljuk, létrejöttében elsősorban a dohányzás és/vagy alkoholfogyasztás játszik szerepet.
  • A másik típusa - amely elsősorban a mandulákat (nyelvgyök és szájpad mandula) érinti – az ún. humán papillomavírus okozta daganat (HPV-asszociált rák).

A fej-nyaki daganatokhoz hasonlóan a daganat terjedése helyileg a környező szövetekre terjedő (invazív), valamint gyakran képez regionális (nyaki) nyirokcsomó-áttétet, amelyeket nyaki duzzanat formájában észlelhetünk. Tumortípustól, mérettől, elhelyezkedéstől függően a távoli (szervi, pl. tüdő, csont, máj) áttét kockázata 5-15% közötti.

 

A nem HPV-okozta szájgarati daganat

Tumorbiológiáját tekintve hasonló a többi, „klasszikus” fej-nyaki daganathoz, kialakulása az esetek döntő többségében:

  • az alkoholfogyasztással és/vagy
  • a dohányzással hozható összefüggésbe.

Jellemzőjük, hogy az éveken-évtizedeken át tartó káros behatás (az említett hajlamosító tényezők) eredményeként a daganat több lépcsőben alakul ki, a már kialakult daganat számos mutációt/genetikai eltérést tartalmaz.

A tényleges daganat megjelenése előtt sok esetben már ún. daganatmegelőző állapot látható a nyálkahártyán, amelyet fehéres-vöröses foltként észlelhetünk (ezeket nevezik orvosi nyelven leukoplákiának/eritroplákiának).

Az ilyen elváltozások minden esetben mintavételt tesznek szükségessé, mert csak úgy lehet megállapítani, hogy pontosan mivel állunk szemben – daganatmegelőző állapottal, vagy már kialakult, invazív daganattal. Amennyiben ezekből biopszia történik, úgy a patológus szakorvosok a mikroszkóp alatt ún. diszpláziának (rendellenes fejlődés), vagy „in situ karcinómának” (ez azt jelenti, hogy csak azokat a sejteket érinti a rák, ahonnan elindul, nem terjedt tovább) megfelelő állapotot láthatnak – ha még daganatmegelőző állapotról van szó.

 

A HPV-okozta daganat

Az elmúlt 2-3 évtizedben vált világossá, hogy a fej-nyaki daganatok egy része nem mutat összefüggést a dohányzással/alkoholfogyasztással. Intenzív kutatások eredményeként tudtuk meg, hogy ezen betegségcsoport kialakulásáért a humán papillomavírus bizonyos típusai (elsősorban a HPV 16) tehetők felelőssé, a lokalizációt illetően pedig ismertté vált, hogy a szájgarat, azon belül is a mandulák daganatainak kialakulásában játszik szerepet a vírus.

Ez az elváltozás a „klasszikus” fej-nyaki daganatokhoz képest egy fiatalabb korosztályt érint, leggyakoribb a 4.-6. évtizedben, és a férfi-nő arány magasabb, mint a dohányzás/alkoholfogyasztás okozta daganatoknál.

Kockázati tényező: HPV, azaz a humán papillomavírus

Az is leleplezésre került, hogy ezen betegség kialakulására leginkább a magasabb szexuális partnerszám, azon belül is orális szexuális partnerszám hajlamosít.

Míg a nem HPV-asszociált daganatokra jellemző a „daganatmegelőző” elváltozás jelenléte, addig a vírus által indukált daganatoknál ilyen nincs, amennyiben a vírus okozta daganatsejt mutatható ki a mandulák területén, az invazívnak (a környezetébe is behatoló) tekintendő kezdettől fogva.

A daganat kialakulására hajlamosít a szájüregben kialakult, elhúzódó humán papillomavírus fertőzés, amely az esetek egy részében spontán megszűnik, ritkább esetben hosszú évekre megmarad, jelen ismereteink szerint ezekben az esetekben alakul ki a későbbiekben a szájgaratban daganat. Míg a fertőzés a szájüreget érinti, addig a daganat kialakulásához szükséges immunológiai/mikrokörnyezeti faktorok a mandulák szöveteiben adottak, ez magyarázza, hogy a vírus indukálta daganat nem a szájüregben, hanem a szájgaratban alakul ki.

Fontos megjegyezni, hogy mára bizonyított, hogy a HPV-vakcináció alkalmazása jelentős mértékben csökkenti a szájüregi HPV-fertőzés előfordulását, így valószínűsíthetően a későbbi szájgarati daganat kialakulásának esélyét is. Éppen ezért kiemelt jelentőségű, hogy ne csak a lányok részesüljenek HPV-oltásban, hanem a fiúk is, hiszen ezen betegségtípus elsősorban őket érinti.

Kedvező tény, hogy a HPV-asszociált daganatos betegek túlélési mutatói kedvezőbbek a klasszikus fej-nyak rákos betegekhez képest, a daganat jobban reagál mind sugár-, mind kemoterápiára, immunterápiára, de műtéti kezelés mellett is kedvezőbb kimenetel várható.

 

A fej-nyaki daganatok leggyakrabban a nyaki nyirokcsomókba adnak áttétet.

 

Kockázati tényezők

A fej-nyaki daganatok kialakulásában több tényező játszik szerepet. Mint több más daganattípus esetében, a fej-nyaki tumorok esetében is beszélhetünk külső (extrinsic), illetve belső (intrinsic) hajlamosító tényezőkről. 

 

A külső tényezők közül az egyik legfontosabb az alkoholfogyasztás, valamint a dohányzás. Ezek együttesen az említett tumorok 72%-áért felelősek (4%-ban csak alkoholfogyasztás, 33%-ban csak dohányzás, míg 35%-ban a kettő együtt). Mindkét esetben feltételezhető az a hatás, amelynek lényege, hogy nem pusztán egy szolid daganat alakul ki az érintett területen, hanem több, egymással nem feltétlenül összefüggésben álló, hibásan fejlődött sejtcsoport, melyek a rák kialakulásának szempontjából különböző stádiumban vannak. 

 

A szájgarati daganatok kialakulásában szerepet játszhatnak bizonyos vírusfertőzések, mégpedig az Epstein-Barr vírus, a humán papillomavírus (HPV) valamint a humán immundeficiencia vírus (HIV) is. Szintén kockázatot jelenthetnek bizonyos foglalkozáshoz és táplálkozáshoz kötött tényezők, és genetikai hajlamosító tényezők is. Ezekről, valamint a dohányzásról, az alkoholfogyasztásról, a függőségről és a leszokásról bővebben a Kockázati tényezők című legördülő fülre kattintva olvashatsz.

Tünetek

Tünetek
Tünetek

A betegség tünetei között szerepelnek:

  • Nehezített nyelés
  • Elhúzódó torokfájdalom
  • Nyaki duzzanat (gyakran első tünetként észlelhető)
  • Vérzés/vérköpés
  • Bűzös lehelet
  • Fogyás, gyengeség
  • Fülfájdalom
  • Szájnyitási nehezítettség/szájzár
  • Légzési nehezítettség/fulladás

Kivizsgálás diagnózis

Kivizsgálás
Mi az a patológia?
Rákmegelőző állapot
Stádiumok
Mi az onkoteam?
Fej-nyaki daganatos páciensek onkológiai kezelésének fogászati vonatkozásai
Kivizsgálás / diagnózis

Tünetek esetén először a háziorvoshoz vagy fül-orr-gégészeti szakrendelőbe kell fordulni. A diagnózis felállításához a következő vizsgálati típusokra kerülhet sor:

  1. Fizikális vizsgálat
  2. Endoszkópia
  3. Mintavétel (altatásban)
  4. Légzés-nyelés-fájdalom vizsgálata és megoldása
  5. Képalkotó vizsgálatok

 

A fül-orr-gégészeti rendelőben fizikális vizsgálat során átnézésre kerül a szájüreg/szájgarat, gége, algarat, illetve a nyakat áttapintja a vizsgáló orvos. 

 

 

 

 

 

Szerencsésebb, ha a vizsgálat endoszkóppal történik, így lehetőség nyílik a kép/videó rögzítésére.

Amennyiben daganatra gyanús elváltozás igazolódik, úgy az orvosod mintavételt fog javasolni, amely történhet helyi érzéstelenítésben, valamint altatásos vizsgálat keretében is. 

 

 

Ha a vizsgálat során nyaki duzzanat észlelhető, abból ún. ultrahangvezérelt vékonytű-aspirációs citológiai vizsgálat javasolható, amelynek során egy – a vérvételnél alkalmazotthoz hasonló nagyságú – tűvel vesznek mintát (sejteket) az elváltozásból, amelyet egy speciálisan erre képzett patológus, egy citológus vizsgál meg mikroszkóp alatt, és dönti el, hogy az elváltozás nagy valószínűséggel daganatos (áttéti) folyamat-e vagy sem.

 

A kivizsgálás részét képezi a fej-nyak régióról készített CT és/vagy MRI vizsgálat, amelyet – kevés kivételtől eltekintve – kontrasztanyag alkalmazásával végeznek el a radiológus orvosok. Ezzel a vizsgálattal megállapítható az elsődleges (primer) daganat mérete, kiterjedése, környező szervekre való terjedése, ill. segítséget nyújt a műtéti eltávolíthatóság megállapításában. Szintén információval szolgál a nyaki áttétek jelenlétének megállapításában, azok számának, elhelyezkedésének, méretének meghatározásában.

Tapintható nyaki duzzanat esetén az ultrahang az elsőként használatos képalkotó módszer, mellyel célzott biopszia (mintavétel) is végezhető. Azonban ultrahanggal nem ítélhetők meg a mélyebben elhelyezkedő, kóros elváltozások, egyes, adott esetben rejtett nyirokcsomók, a garat és a gége tumorai.

 

A nyelési funkció megítélésére röntgenvizsgálatot alkalmaznak, melynek során kontrasztanyaggal történik a vizsgálat. A garat és a szájüreg daganatainál elsődlegesen MRI javasolt. Ha nem végezhető el az MRI (pl. beültetett, nem MR-kompatibilis fém miatt vagy azért, mert a beteg klausztrofóbiája miatt nem tud 30-40 percig az MR készülékben feküdni), akkor kontrasztanyagos CT-vizsgálatot kell végezni.

 

Szükséges továbbá a távoli áttét, ill. esetleges második primer daganat (pl. elsődleges tüdőrák – amely nem ritka dohányzó embereknél) kizárása, erre PET-CT, mellkas-has CT, ritkábban röntgen és ultrahang használatos.

 

A nyaki nyirokcsomó-státusz felmérése nagyon fontos a terápia menetének meghatározása szempontjából. Ez CT-, MRI- vagy PET-CT vizsgálattal történik. 

 

Mi az a patológia? Ki az a patológus?

A patológia az egyik legszerteágazóbb, és így az egyik legizgalmasabb szakterülete az orvostudománynak.

A patológia 85%-ban az betegből eltávolított szövet- és sejtminták feldolgozását végzi diagnosztikus céllal. A hatályos Egészségügyi törvény (1997. évi CLIV. tv. 204§) szerint valamennyi szövet, szerv vagy szervrészlet esetén szövettani vizsgálatot kell végezni. A vizsgálatot a patológiai laboratórium végzi, mely minden kórházban, egyetemen és országos intézetben működik. Vannak magánlaboratóriumok is.

A patológiai laboratóriumokban speciális személyzet dolgozik. Patológus szakorvosok, szakorvosjelöltek, biológusok mellett magasan képzett szövettani-, immunhisztokémiai szakasszisztensek, citológus előszűrő asszisztensek, okleveles boncmesterek, adminisztratív munkatársak, logisztikai segítők végzik napi rutin szerint feladataikat.

A patológus az orvosi egyetem elvégzését követően 5 év után szakvizsgát tesz szövettanból és kórbonctanból. Kiegészítő szakvizsga a citopatológia és a molekuláris genetikai diagnosztika. A patológus minden szakiránnyal foglalkozik, de hosszú évek alatt specializálódhat például többek között nőgyógyászati daganatok vagy fej-nyaki daganatok és betegségek diagnosztikájára is. A patológus az onkoteam meghatározó tagja.

A szövettani mintát a klinikus orvos veszi le (jelen esetben a fej-nyaksebész/fül-orr-gégész), majd ezt a szövetdarabot előírás szerint a patológiai laboratóriumba küldi, ahol ezt feldolgozzák. A szövettani vizsgálat speciális tudást igényel, sok évi gyakorlás és tapasztalat szükséges hozzá. A szakmai előírásokat minden laboratórium egységesen alkalmazza. 

A vizsgálatról meghatározott tartalmú részletes szövettani lelet készül, a szövettani diagnózis alapján tervezhető meg a beteg további kezelése. Amennyiben a kezelési tervhez szükséges, molekuláris genetikai diagnosztikus vizsgálatokat végeznek. Centrumlaborokban sokgénes vizsgálatokat, genomikai profilozást is végeznek közfinanszírozottan.

A patológus sokat foglalkozik a betegekkel, gyakran hosszas nyomozómunkát folytat a beteg érdekében, hogy a legpontosabb diagnózis születhessen. A patológus részleteket, összefüggéseket vizsgál, leletével segíti a klinikus gondolkozását. A patológia a háttérben dolgozik, a betegek most már sokkal többet tudnak a szövettani- vagy citológiai leletük jelentőségéről. Ezek a leletek az EESZT Lakossági Portálról letölthetők.

A patológus nyilatkozik egyrészt a biopszia eredményéről: értékelhető mennyiségű/minőségű minta esetén jelenti ki a kivizsgálás kezdeti szakaszában, hogy az eltávolított anyag valójában rosszindulatú daganat, annak pontos típusát meghatározza, ezáltal jelentős segítséget nyújt a kezelőorvosoknak. Tekintettel arra, hogy ez a folyamat időigényes (gyakran egyéb kiegészítő, pl. molekuláris vizsgálatokat kér a pontos diagnózishoz), a lelet megérkezése akár több hétbe is telhet.

Szintén a patológus feladata a terápiás célú műtét során kivett anyagok vizsgálata, annak megállapítása, hogy az eltávolítás teljes mértékben sikerült (ún. “az épben történt, a daganat a kimetszés szélét nem éri el, azaz R0 reszekciót sikerült elérni) vagy maradt vissza daganatszövet (R1/R2 reszekció, a daganat a  kimetszés szélét eléri), továbbá nyilatkozik az eltávolított nyirokcsomók számáról, azok daganatos érintettségéről.

 

Rákmegelőző állapot

Prekancerózus, azaz rákmegelőző állapotnak nevezzük azt az állapotot, amelynek talaján kialakulhat rosszindulatú daganat. A szájgarat esetében a tényleges daganat megjelenése előtt sok esetben látható ez az állapot a nyálkahártyán, amelyet fehéres-vöröses foltként észlelhetünk (ezeket nevezik orvosi nyelven leukoplákiának/eritroplákiának). Ez azt jelenti, hogy még nincsen kialakult rákos elváltozás, van viszont egy olyan folyamat, aminek az eredménye lehet daganatos betegség. Kezelésére két lehetőség van: vagy műtéti úton eltávolítják (kimetszik), vagy lézerrel kezelik a területet egy speciális eszközzel. Ez a kezelési mód azonban csak az elváltozások kis részében alkalmazható biztonsággal. 

 

Stádiumok

Sok más daganattípushoz hasonlóan a fej-nyaki daganatok stádiummeghatározását az ún. TNM beosztás segítségével határozzák meg. A három betűből a T a primer tumor méretét, elhelyezkedését, környező struktúrákhoz való viszonyát adja meg. Az N a regionális nyirokcsomó-áttétet, az M pedig a távoli áttétet jelöli.

A stádiumbeosztás elsősorban a kórjóslat megítélésében játszik jelentős szerepet, ezáltal a terápia agresszivitásának (mérlegelve a kezelések mellékhatás-profilját) kiválasztásában nyújt segítséget a kezelőorvosoknak.

Az adott stádiumokat besorolhatjuk korai, helyileg előrehaladott, ill. távoli áttétes kategóriákba.

 

A szájgarati daganatok esetében fontos, hogy történjen a szövettani vizsgálat során ún. “p16-immunhisztokémia”, azaz a p16 nevű fehérje fokozott termelődésének a kimutatása. Amennyiben ez igazolódik, úgy szinte biztos, hogy a betegséget a humán papillomavírus okozta.

 

Mi az onkoteam?

 

A fizikális státusz, a szövettani diagnózis, a képalkotó vizsgálatok, illetve a társbetegségek felmérésének eredményeit az ún. onkoteam értékeli, amely egy többtagú bizottság, ahol a komplex ellátás valamennyi szakterülete jelen van - tehát fej-nyak régió sebészi terápiájával foglalkozó szakmák képviselői (fül-orr-gégész, szájsebész, plasztikai sebész), klinikai onkológus, sugárterápiás szakorvos, radiológus (a képanyagok kiértékeléséhez), patológus, nukleáris medicina szakorvos, pszichológus és dietetikus. Az onkoteam megállapítja a stádiumot, és a szakmai irányelveknek megfelelően javaslatot tesz a terápiára, mely lehet sugárterápia, műtét, gyógyszeres kezelés, vagy palliatív/szupportív ellátás. A döntést mindig a beteggel egyetértésben hozzák meg.

 

A már kialakult daganat terápiája 2 úton indul el: egyrészt fontos a tünetek rendezése: a betegség okozta fájdalom csillapítása, a daganat által okozott nyelési nehezítettség mellett a táplálás megoldása, valamint a már kialakult, vagy fenyegető fulladásveszély felismerése, kezelése.

 

Az onkoteam a leletek értékelése után javaslatot tesz az elsődleges kezelési módra. Ez a javaslat függ:

  • a betegség stádiumától
  • a daganat elhelyezkedésétől
  • a páciens további betegségeitől
  • a páciens preferenciáitól (vagyis attól, te mit részesítenél előnyben)
  • a kezelő intézmény tapasztalaitól
  • az aktuális terápiás szakmai ajánlásoktól

 

A javaslatot a beteg elfogadhatja, vagy el is utasíthatja.

Az, hogy a terápiás javaslat nem egy ember (a sebész, onkológus vagy sugárterapeuta) döntése, hanem egy többtagú bizottságé, ahol nem ritkán alakulnak ki viták egy-egy nehezebb döntés esetén, megfelelő garanciát nyújt arra, hogy valóban átgondolt, a legjobb várható eredmény/elszenvedett mellékhatás arányú kezelés kerüljön kiválasztásra. 

Természetesen jogod van a javaslattal kapcsolatban kérdéseket feltenni, hozzászólni, sőt, amennyiben nem értesz egyet a döntéssel, kérhetsz másodvéleményt más kórházból, más kezelőorvostól. 

 

Fej-nyaki daganatos páciensek onkológiai kezelésének fogászati vonatkozásai

 

Nem megfelelő szájhigiénia esetén a fogazatot és a fogágyat alapvetően két, népbetegségnek tekinthető fogászati kórkép kialakulása veszélyezteti: a fogszuvasodás és a fogágybetegség.

 

Előrehaladott állapotban ezen elváltozások következményes fogászati betegségeket okozhatnak, melyek kezeletlenül az egész szervezet egészségi állapotára kihathatnak, gócként viselkedhetnek. A fogszuvasodás következtében a fogbél gyulladása (jellemzően nagyon erős fogfájás formájában jelentkezik), majd elhalása következik be, mely ráterjed a fogat rögzítő csontállományra is. Gyakran panaszmentes, de „időzített bombának tekintjük”, mivel egyszer csak spontán fellángolhat (pl. az immunrendszer meggyengülése, huzat, stb. hatására), és gyulladásos tályogot okozhat.

 

Fogágybetegség esetén, jellemzően a felhalmozódó lepedék miatt kialakuló ínygyulladás jelentkezik, mely a szájhigiénia javításával még visszafordítható, azonban elhanyagolt esetben a fogat rögzítő kötőszöveti rostok, és csontszerkezet pusztulása következik be. Ez foglazuláshoz, fogelvesztéshez vezethet, ezt nevezzük parodontitisnek. 

 

Fentiekből látszik, hogy egészséges embereknél is kimagaslóan fontos a jó szájhigiénia, mely elsajátításához szükséges fogorvosi vagy dentálhigiénikusi útmutatás, rendszeres, legalább 6 havonta kontroll vizsgálat és rendelői, úgynevezett professzionális dentálhigiéniai kezelés, mely fogkő eltávolítást, polírozást jelent, illetve a kezdődő szuvasodások korai felismerését és ellátását is elvégezzük. 

 

A szájüregi rák megelőzése, illetve műtét vagy onkológiai ellátás utáni követés, valamint egy esetleges kiújulás mielőbbi ellenőrzése szempontjából is kiemelkedően fontos a legalább félévente elvégzett stomato-onkológiai vizsgálat, mely a nyaki nyirokcsomók tapintásos vizsgálatát jelenti a szájnyálkahártya alapos áttekintésével. A dentálhigiéniai vagy megelőző fogászati vizsgálat során ezek elsajátításával kivitelezhető az önvizsgálat is. A nevezett vizsgálatokon kívül ajánlott legalább évente egyszer  fogászati-radiológiai vizsgálat, mely panoráma röntgen felvétel készítéséből, gyanú esetén az adott fogról készült felvételek elemzéséből áll. 

Amennyiben a nálad diagnosztizált fej-nyaki daganat miatt onkológiai kezelést terveznek, kifejezetten fontos tehát a kezelések előtt a szájüreg és a fogazati eltérések feltárása, azok mielőbbi ellátása, valamint a megfelelő szájhigiénia elsajátítása.

 

A fej-nyaki daganatos páciensek jellemzően fogorvosi vagy fül-orr-gégészeti rendelésről kerülnek beutalásra a definitív ellátóhoz. Amennyiben fogorvosod utalt be, az előbb említett vizsgálatok (klinikai és radiológiai) elvégzésére, valamint professzionális higiéniai ellátás és tanácsadás céljából jelentkezz nála az onkológiai kezelés előtt. Amennyiben nem fogorvos utalt be fej-nyaksebészeti osztályra, akkor keresd fel saját fogorvosodat, ha nincs, akkor a területileg illetékes fogorvosi rendelőt vagy magánfogászati ellátót.

Ilyen esetekben fontos a reménytelen prognózisú fogak mielőbbi eltávolítása, góctalanítás, illetve a még visszafordítható elváltozások (szuvasodások, ínygyulladás, fogágybetegség) ellátása, szájhigiéniás tanácsadás.

 

Fej-nyaki területet érintő sugárkezelés esetén a nyálmirigyek nagymértékű funkciócsökkenése következhet be, mely csökkent nyáltermelést eredményezhet. Ilyenkor fokozott a fogszuvasodás és fogágybetegség kialakulásának esélye, valamint a csontot ért sugárkezelés miatt, fogeltávolításkor csontelhalásos szövődmények is gyakoribbak. Ezért is javasolják a reménytelen prognózisú fogak mielőbbi eltávolítását. 

Túlzott szájszárazság esetén a nyálkahártya gyulladása is bekövetkezhet, ezt megelőzendő, bizonyos szájfertőtlenítők és műnyál használata szükséges lehet. Onkológiai kezelés közben jelentkező panaszok esetén keresd fel fogorvosodat ezen problémák ellenőrzése, ellátása miatt.

Fontos továbbá, hogy fej-nyaki területet érintő sugárkezelés esetén a helyileg irritáló hatású tényezőket kerüljük, melyek a sérülékeny nyálkahártya további megbetegedéseit idézhetik elő. Ilyenek az alkohol, dohányzás, túl fűszeres és forró ételek, alkoholos szájvizek, nem megfelelően illeszkedő fogsorok.

 

Kemoterápiás kezelések során előfordulhat hányás, mint mellékhatás. A fokozott savterhelés a fog kemény szöveteit károsíthatja, ezt megelőzendő javasolt hányás után fogat mosni.

Kemoterápiás kezelések során előfordulhat, hogy a véralvadásért felelős vérlemezkék és a védekezésért felelős fehérvérsejtek száma csökken. Ezért fontos ezt folyamatosan ellenőrizni, erről tájékoztatni fogorvosodat. Ilyen esetekben mérlegelendő a szájzuhany és a fogselyem használata, a laborlelet függvényében fogeltávolítás is ellenjavalt lehet. 

Bizonyos kemoterápiás szerek esetében előfordulhat szájüregi gombás fertőzés, illetve nyálkahártyán jelentkező fájdalmas fekélyek megjelenése. Ilyen esetben is konzultálj kezelőorvosával. 

Amennyiben még nincs állandó fogorvosod, célszerű a fentiek miatt jelentkezni vagy a területileg illetékes fogorvosi rendelésen, vagy a fej-nyaki daganatot ellátó intézetben érdeklődni esetleges fogászati ellátás, dentálhigiénikusi tanácsadás iránt, vagy magánfogorvosi rendelőt felkeresni.

 

Összefoglalva elmondható, hogy a fej-nyaki daganatok onkológiai ellátását megelőző fogászati vizsgálat, gyors ellátás és kezelés közbeni fogászati kontroll jelentős életminőségbeli javulást hozhat.

Sugárterápia

Sugárterápia
Sugárterápia

SUGÁRKEZELÉS=RADIOTERÁPIA

A sugárkezelés a daganatos elváltozás egyfajta kezelési lehetőségét jelenti, amely leggyakrabban röntgensugarakat, esetleg egyéb ionizáló sugarakat használ. Az itt használt röntgensugarak nagyobb energiájúak és jobban fókuszáltak, mint a hagyományos diagnosztikai célú röntgensugarak. 

 

Mi a sugárkezelés hatásmechanizmusa?

Minden testi sejtünkben található örökítőanyag (a DNS), amelynek célja többek között az egyes tulajdonságok továbbörökítése az utódsejtekbe. A daganatsejtekben található örökítőanyag legtöbbször struktúrájában/tartalmában hibás elemeket tartalmaz. 

A sugárkezelés célja, hogy a daganatsejtek DNS-ét károsítsa, ezáltal elpusztítsa őket. Mivel a daganatsejtek hibajavító mechanizmusai nagyon gyakran károsodottak, ezért nem tudják kijavítani azokat az eltéréseket az örökítőanyagukban, amelyet a sugárkezelés okoz.

A sugármezőben lévő ép (nem daganatos) szövetek esetében a regenerálódási képesség sokkal jobb, mint a daganatszövetben, ez az egyik alapja a szelektív toxicitásnak: habár részesülnek sugárkezelésben, ez a hatás nem lesz olyan drasztikus, mint a daganatsejtek esetében.

 

A sugárkezelés fajtái:

A sugárkezelés adható külső sugárforrásból (a fej-nyaki daganatok esetében ez a jellemző), ill. adható ún. közelterápiaként, amikor a sugárforrás beültetésre kerül a szervezetbe (fej-nyaki daganatoknál ritkán, egyes orrmelléküregi-, ill. szájgarati daganatoknál kísérelhető meg).

A külső sugárkezelés során kapsz egy arcmaszkot, és rögzíteni fogják a fejedet, azért, hogy a sugárzás pontosan azokra a pontokra érkezzen, ahova szükséges. A kezelés megkezdése előtt készítenek MRI - és CT felvételeket, és ezeken fogják az orvosok jelölni, hova kell érkeznie a sugárnak.

A brachyterápiát általában kiegészítő terápiaként alkalmazzák a sugárkezelést követően. Előnye a külső besugárzáshoz képest, hogy a sugárforrást közvetlenül a tumoros szervbe vagy magába a tumorba juttatják be. Így nagy dózist kap a tumor, ami segíti a pusztítását. 

 

Fej-nyaki daganatok brachyterápiájához (szövetközi sugárkezeléséhez) a tűket, tubusokat a fej-nyaksebészeti osztály műtőjében altatásban helyezik be, sebész és sugárterápiás orvos együttműködésével. Magát a sugárkezelést az after-loading műtőben adják le, miután nagyon pontosan megtervezték a besugárzást.

A kezelés során az érintett tumoros régióba vagy az eltávolított tumor helyére fém tűk beszúrása segítségével műanyag tubusokat húznak be, amik néhány cm-re kilógnak a páciensből. A beavatkozást műtéti körülmények között általános érzéstelenítés vagy altatás mellett végzik. A beavatkozásnál fej-nyaksebész és sugárterápiás orvos is jelen van. A beültetett tubusokkal CT vizsgálat történik, és besugárzástervezést végeznek. A kezelés során a besugárzási tervnek megfelelően sugárforrást juttatnak be a tubusokba és leadják a kívánt dózist. Általában a kezelést többszöri alkalommal végzik, egy nap legfeljebb két brachyterápiát adnak, legalább 6 óra különbséggel. Mikor a teljes dózist leadták, a műanyag tubusokat eltávolítjuk.

 

A sugárkezelés indikációja:

A sugárkezelést alkalmazhatjuk ún. definitív formában, amely önmagában vagy kemoterápiával, esetleg biológiai terápiával kombinálva elsődleges kezelésként a betegség gyógyulásához vezethet.

Amennyiben műtét történik első lépésben, kedvezőtlen daganattulajdonságok esetén (nagy, előrehaladott méret, nyirokcsomó áttétek, bennmaradó daganatsejtek, stb.) az onkoteam ún. posztoperatív sugárkezelést javasolhat, amely ideális esetben a műtétet követő 6 héten belül megkezdődő kezelést jelent.

További indikációs terület a palliatív sugárkezelés, amelynek célja egy nem, vagy nehezen gyógyítható betegség esetén a tünetek, pl. fájdalom csillapítása, ezáltal a beteg életminőségének javítása.

 

A sugárkezelés időtartama:

Általánosan a sugárkezelés ambuláns rendszerben történik,  általában 33-35 alkalommal, amely az esetek döntő részében hétköznaponként történik, így a kezelés mintegy 7 hetet vesz igénybe. Első alkalommal még nem fogsz kezelést kapni, csak bemérik, kijelölik pontosan, hova fogod majd a sugárkezelést kapni. Ekkor kapod meg az első kezelésed időpontját is. 

Maga a kezelés néhány percig tart, nem fogsz érezni közben semmit, és a végén hazamehetsz. Néhány kezelés után azonban jelentkezhetnek a terápia mellékhatásai, leggyakrabban bőrfájdalom. 

 

Érdemes sok folyadékot fogyasztani, hogy ezzel is védd a bőröd a kiszáradástól.

 

Milyen mellékhatásokra számíthatunk a sugárkezelés során?

A sugárkezelés 3-4. hetétől kezdődően gyakran jelentkezik a szájüreg-garat nyálkahártyájának gyulladása (radiomukozitisz), ami kifejezetten erős torokfájdalommal, nyelési nehezítettséggel társulhat, és a kezelés befejezését követően néhány hét alatt szűnik. Fontos, hogy - bár az evés ilyenkor nehézkes lehet - el kell kerülni a súlyvesztést, ezért szükség lehet a fájdalomcsillapító kezelés módosítására, ill.  változtatásra a táplálásterápiában: ivó tápszerek alkalmazására, esetleg ún. szondatáplálásra.

Szintén a sugárkezelés mellékhatásaként jelentkezhet átmeneti vagy tartós szájszárazság, amely fokozott folyadékbevitelt, ill. kiemelt szájhigiéniát (gyakori fogmosás, szájöblögetés) követelhet.

Hetekkel a sugárkezelés megkezdését követően alakulhat ki ízérzészavar, amely általában a kezelést követő hónapokban rendeződik.

További mellékhatás lehet a besugárzási terület feletti bőr gyulladása, az ún. radiodermatitisz, aminek tüneteit lokális kezeléssel lehet ápolni.

Nem ritkán fordul elő a kezelést követően az áll alatti bőr megereszkedése, az úgynevezett “sugártoka” kialakulása, amelyet a betegek gyakran a daganat kiújulásának tartanak, azonban ez pusztán a bőr alatti kötőszövet felszaporodása, a nyirokkeringés megváltozásának következménye.

 

Mind a korai stádiumban, mind az előrehaladott stádiumban, ha sugárkezelés zajlott, azt követően (ideális esetben) 8-12 hét elteltével egy kontroll képalkotó vizsgálat történik (CT, MRI és/vagy PET-CT) a terápiás eredményt megítélendő. Kedvező esetben nem mutatható már ki daganat, és nincs további aktív teendő, azonban a rendszeres kontrollvizsgálatokon való megjelenés kiemelt jelentőségű. 

 

A műtétet követően, ritkábban a műtét előtt a daganat fajtájától, kiterjedésétől és elhelyezkedésétől függően szükség lehet kiegészítő sugárkezelésre is. Ennek célja az esetlegesen visszamaradt, de jelenlegi vizsgálómódszerekkel ki nem mutatható daganatsejtek elpusztítása, illetve műtét előtti sugárkezelésnél a daganat megkisebbítése.

 

Ha a sugárkezelést követően daganat maradt vissza (vagy erre alapos gyanú van), fontos meghatározni a betegség kiterjedését, műtéti eltávolíthatóságát. Ha a betegség eltávolítható (reszekábilis), és nincs a műtét ellenjavallatát képező súlyos társbetegség, akkor műtéti eltávolítás javasolható (ezt nevezzük ún. salvage műtétnek).

 

Sugárkezeléssel önmagában csak az igen korai stádiumban felfedezett kis daganatok gyógyíthatók. Az esetek túlnyomó többségében azonban a sugárkezelés önmagában, illetve citosztatikus (daganatsejteket pusztító gyógyszeres) infúziós kezelés önmagában, illetve e kettő kombinációja a folyamat előrehaladását csökkenti, esetleg átmenetileg meg is állítja, ám teljes gyógyulás e kezelési módszerektől nem várható.

Műtét

Műtét
Az altatás
Műtét

Már kialakult daganat esetén, korai stádiumban (kis méretű primer daganat, nyaki nyirokcsomó áttét és távoli áttét nélkül) sebészi kezelés vagy sugárterápia a választandó eljárás. Az, hogy a két lehetőség közül melyiket fogják választani, a fent leírtak függvénye. Amennyiben sebészi terápia történik - bár ebben a stádiumban nincs kimutatható nyaki áttét -, az elérhető kutatási eredmények és szakmai ajánlások alapján általában javasolt az elsődleges daganat sebészi eltávolítása mellett a nyaki nyirokcsomók eltávolítása (az elsődleges daganat elhelyezkedésének függvényében egyik, vagy mindkét oldalon) egy ún. elektív nyaki disszekció során. Olyan esetben is kiveszik a nyirokcsomókat, amikor még nincs kimutatható áttét benne. Ebben az esetben csak azon nyirokcsomó-régiók eltávolítása történik a nyakon, amelyek a „legnagyobb veszélyben” vannak az áttétképzés szempontjából. Összehasonlítva egy terápiás nyaki disszekcióval, amely több – akár minden- régiót érint a nyakon, az elektív műtét szövődmény- és mellékhatás-rátája alacsonyabb. Az onkoteam egyes esetekben javasolhat a nyaki disszekció helyett szentinel (őrszem) nyirokcsomó-eltávolítást (elsődleges szűrők a sentinel nyirokcsomók; ebben az esetben nem több nyirokcsomó eltávolítása történik, hanem az őrszem nyirokcsomóé, és ezt vizsgálják meg a patológusok), sugárkezelést vagy szoros megfigyelést, követést.

Ebben a stádiumban a gyógyulási esélyek (5 éves túlélésben kifejezve) 80-90% körüliek, függetlenül attól, hogy sugárkezelés vagy műtéti terápia történt.

 

Helyileg/regionálisan előrehaladott stádiumban (nagyobb kiterjedésű elsődleges daganat és/vagy nyaki nyirokcsomó áttét jelenléte esetén) általában nem sebészi kezelés javasolt a szájgarati rákok esetében, ami leggyakrabban kemoterápiával, ritkábban biológiai terápiával kiegészített sugárkezelést jelent (időnként a beteg társbetegségei nem teszik lehetővé a kemoterápia/biológiai terápia alkalmazását, ekkor csak sugárkezelés történik), amelynek hossza általában 33-36 alkalom (hétköznap). Kemoterápiás kezelés nem minden nap zajlik, a sugárterápiás szakorvos/klinikai onkológus által meghatározottan 3 hetente vagy hetente 1 alkalommal.

 

Műtéti típusok:

 

A) Szájon át történő műtét

Elsősorban általános érzéstelenítésben (altatásban), esetleg helyi érzéstelenítésben, rendszerint szájterpesz alkalmazásával az elváltozást szem ellenőrzése mellett, a teljes eltávolítás érdekében az ép szövetekben haladva hagyományos sebészeti eszközökkel, esetleg elektromos késsel, lézerrel vagy robotsebészeti technikával távolítják el. 

 

B) Daganateltávolítás külső, nyaki metszésből

Mindig általános érzéstelenítésben végzik. Amennyiben a daganat biztonsággal a szájon át nem távolítható el, a nyak daganat felőli oldalán ejtett bőrmetszést követően kívülről, a nyak felől távolítják el a daganatot.

 

C) Daganateltávolítás külső metszésből, az alsó állcsont felezésével

Mindig általános érzéstelenítésben végzik. Bizonyos elhelyezkedésű és kiterjedésű daganatok esetén a teljes eltávolításhoz a külső bőrmetszés meghosszabbításra kerül és általában az alsó ajkat is át kell vágni. Ezen kívül szükséges az alsó állcsonton ejtett csontmetszés, melynek során a csontot kettéválasztva a daganat biztonsággal eltávolítható. A műtét során az állcsont két végét fémcsavarokkal és fémlemezekkel és/vagy fémdróttal újraegyesítik. A későbbiekben a beültetett fémeszközöket újabb műtéttel rendszerint eltávolítják.

 

D) Daganateltávolítás külső metszésből az alsó állcsont egy részének eltávolításával

Mindig általános érzéstelenítésben végzik. Ha a daganat ráterjedt az állcsontra is, a teljes eltávolításhoz szükséges a daganat által beszűrt csontszakasz kivétele is. A hiányzó csontszakaszt élethosszig bennmaradó fémlemezzel pótolják.

Mind a négy esetben szükségessé válhat a keletkezett csont-, és/vagy lágyrészhiány pótlása a test más részéről származó lebennyel. 

 

Kimutatható nyaki áttét esetén terápiás indikációval történik a nyaki nyirokcsomók eltávolítása, ilyenkor általában egy-, vagy kétoldali, az adott oldal minden régiójában lévő nyirokcsomót el kell távolítani. Ahhoz, hogy az eltávolítás komplett legyen, a műtét során gyakran el kell távolítani a fejbiccentő izmot, a fő nyaki visszeret, ill. az ún. XI. agyideget, amely utóbbi funkciója a fejbiccentő izom és a trapézizom beidegzése, mozgatása.

 

 

Általában a nyirokcsomólánc eltávolítása a kiindulási daganat műtétjével egyidejűleg történik. 

A műtétet azon az oldalon végzik, ahol az előzetes vizsgálatok rákos sejteket igazoltak. Ha mindkét oldalon rákos sejtek vannak, akkor az egyik oldalon radikális, a másik oldalon funkcionális nyaki műtétet végeznek. 

 

a) A daganatos nyaki nyirokcsomólánc gyökeres műtéti eltávolítása (radikális nyaki disszekció)

Az érintett oldalon hosszanti bőrmetszést ejtenek. A metszésnek többféle variációja van, erről kérdezd meg operáló orvosodat. Ebben az eljárásban a közös fejverőér és a X-es agyideg megkímélése mellett eltávolítják a kérdéses területről az összes nyaki lágyrészt (izmokat, zsírszövetet, nyirokcsomókat, ereket, idegeket, kötőszövetet). Eltávolításra kerül az állkapocs alatti nyálmirigy is. Eltávolításra kerülhet a külső fejverőér és ennek ágai is. A daganat kiterjedésétől függően eltávolításra kerülhet a pajzsmirigy, a fültőmirigy egy része, a XII-es, XI-es agyideg, a gerinc körüli izomcsoportok, légcső körüli (paratrachealis), garat körüli (parapharyngealis), felső mediastinalis nyirokcsomók (kiterjesztett radikális nyaki disszekció esetén).  

A műtét során a sokszor jelentős vérveszteség miatt vérátömlesztésre is sor kerülhet. 

 

b) A daganatos nyaki nyirokcsomólánc módosított műtéti eltávolítása  

A radikális nyaki disszekcióval ellentétben a fejbiccentő izom és/vagy a belső nyaki gyűjtőér és/vagy a XI-es agyideg nem kerül eltávolításra, így ezek funkciója a műtét után megmaradhat. 

 

c) Részleges (szelektív) disszekció 

A műtét során csak egy vagy több nyaki nyirokcsomó-csoport kerül eltávolításra, általában a fejbiccentő izom, a a belső nyaki gyűjtőér és a XI-es agyideg is megkímélésre kerül.

 

Szükség lehet érintettség esetén a felső állcsont eltávolítására, ezek a műtétek különbözőek aszerint, hogy a melléküreg-rendszer mely részét érinti a daganat. Körülírt, viszonylag kicsi daganatok esetén lehetséges a felső állcsont részleges eltávolítása. Nagyobb daganatok esetén az egész felső állcsontot el kell távolítani. Ha a daganat betört a szemüregbe, de a műtéttől gyógyulás várható, az érintett szem, vagy a teljes szemüregi tartalom (szemgolyó, szemizom és lágyrészek) eltávolítására is szükség lehet. A felső állcsont egészének vagy egy részének az eltávolítását maxillareszekciónak/maxillektómiának nevezzük.

  • A felső állcsont részleges eltávolítása:

Az érintett oldalon egy függőleges bőrmetszést ejtve jutnak el az operáló orvosok a felső állcsontig. Ezután megnyitják az arcüreget, és az állcsontból a daganatot és a körülötte elhelyezkedő 1,5 centiméteres ép szöveteket is eltávolítják. A daganat elhelyezkedésétől függ, hogy a felső állcsontnak főleg az alsó, a belső, vagy a felső részét kell eltávolítani. Az oldalsó orrfalat ilyenkor mindenképpen el kell távolítani, így biztosítható, hogy a későbbiekben az orron keresztül ellenőrizhető legyen a műtéti üreg, a daganat esetleges kiújulása. 

  • A felső állcsont teljes eltávolítása

Az érintett oldalon egy függőleges bemetszéssel jutnak el az operáló orvosok felső állcsontig, amelyet egészében eltávolítják. Az eltávolított rész magában foglalja az oldalsó orrfalat és a kemény szájpadot a felső fogsorral. Ha lehet, a szemüreg alsó csontos falát igyekeznek megőrizni. Amennyiben a daganat terjedése indokolja, el kell távolítani a rostasejteket, szükség esetén ki kell tisztítani a homloküreget. Ezután rekonstruálják a lágyszájpadot és a szájnyálkahártyát. Az eltávolított keményszájpad területét átmeneti protézissel zárják le. 

 

Ebben a stádiumban, ha elsődlegesen műtét történt, a kezelést sugárterápiának kell követnie a megfelelő onkológiai biztonság eléréséhez. Bizonyos szövettani paraméterek függvényében a sugárkezelés a fentiekhez hasonlóan kemoterápiával kerül kiegészítésre.

 

Ahhoz, hogy a műtét során a fej-nyaksebészek megfelelően hozzáférjenek a műtéti területhez, ill. a műtét utáni lágyrész duzzanat/ödéma ne okozzon fulladásos panaszt, gyakran átmeneti vagy tartós légcsőmetszésre, tracheosztóma kialakításra van szükség, amely ideális esetben a kezelést követően megszüntethető.

A régió anatómiájából kifolyólag akár sugár-, akár műtéti kezelés történik, az nagyon gyakran befolyásolja a nyelés-, légzés-, és beszédfunkciót. A kielégítő eredmény elérésben nagy szerepe van a foniáter, logopédus, ill. nyelésterapeuta kollégáknak.

 

Távoli áttétes stádium

Ha a képalkotó vizsgálatok áttétet mutatnak ki egy távoli szervben, vagy olyan helyileg kiújuló daganat észlelhető, amely nem operálható, nem alkalmas sugárterápiára, abban az esetben infúziós gyógyszeres kezelés alkalmazható. Ebben a stádiumban az elvárható reális cél a betegség növekedésének lassítása/megállítása. Amennyiben a beteg általános állapota lehetővé teszi, a kezelés részét képezhetik kemoterápiás szerek, célzott (biológiai) terápiás szerek, ill. ún. immunterápiás gyógyszerek.

 

A szájgarat fontos szerepet tölt be a nyelésben, beszédben és a megfelelő légzésfunkcióban is, ebből kifolyólag mind a daganat jelenléte, mind bármilyen beavatkozás ebben a régióban ezeket a funkciókat érintheti.

  • A nyelésfunkció romlása esetén, amennyiben az fogyáshoz vezet - szükség lehet a táplálás megoldásához szondatáplálásra: átmenetileg alkalmazhatunk orrszondát (nazogasztrikus szonda), amely egy, az orron keresztül, a garaton-nyelőcsövön át a gyomorba juttatott végű vékony cső, lehetőséget nyújt a „problémás” szakasz (garat) áthidalására. Az orrszonda maximum néhány hétig tartható bent, amennyiben hosszabb távon szükséges a szondatáplálás, úgy gyomorszonda beültetést fog javasolni a kezelőorvos. Ez történhet egy gyomortükrözés keretében (PEG – perkután endoszkópos gasztrosztóma), ill. történhet altatásos műtét során is (sebészi gasztrosztóma);
     
  • A daganat jelenléte okozta légúti szűkület, esetleg a műtét vagy sugárterápia okozta duzzanat/ödéma miatt kialakulhat fulladásos panasz. Fontos ennek az idejében történő felismerése (általában belégzéskor jelentkező hangos légzés, ún. inspirációs stridor kíséretében jelentkezik), lehetőség szerint megelőzése. Előfordulhat, hogy a daganat önmagában még nem okoz olyan fokú szűkületet, hogy fulladásos panasz jelentkezzen, de a terápia – általában átmenetileg – tovább szűkítheti a légutat. A fenti esetekben a kezelőorvos légcsőmetszést (tracheotómiát/tracheosztómiát) fog javasolni. Ennek során a légcsövet kivezetik, “kiszájaztatják” a nyakra. Tehát lényegében lesz egy lyuk a nyakon, ezen keresztül fog történni a belégzés. A lyukba behelyezésre kerül egy kanül, amely készülhet fémből, műanyagból vagy szilikonból, és amelynek funkciója, hogy nyitva tartsa a sztómát, azaz a légutat. A kórházi tartózkodás során fém kanülöket használnak, otthonra viszont műanyagot fogsz kapni. Ugyanez történik teljes gégeeltávolítás esetén is. Erről bővebben az állomás végén a Szupportív terápia fül alatt olvashatsz.

 

Műtét előtti teendők

A műtét előtt egy teljes kivizsgáláson fogsz keresztülmenni, amely egy széleskörű laborvizsgálatot, EKG-t és mellkasröntgent is magában foglal. Ha van valamilyen krónikus betegséged, például cukorbetegség, magas vérnyomás, máj- vagy tüdőbetegség, akkor speciális műtéti előkészületekre is szükség lesz. A fogászati vizsgálat is nagyon fontos, hiszen a sebgyógyuláshoz megfelelő szájhigiéné szükséges. Ha műtét után sugárkezelést is kapsz, akkor szükség lehet olyan fogászati kezelésekre is, amelyek lehetővé teszik a terápiát.

Nagyon fontos, hogy a műtétre megfelelően táplált állapotban kerülj, célszerű a kezelőorvossal, esetleg dietetikussal (táplálkozási tanácsadóval) átbeszélni, hogy miként változtass az étrendeden, esetleg milyen tápszert/táplálékkiegészítőt fogyassz, hogy a sebgyógyulás a lehető legkedvezőbb legyen.

Sajnos a betegség nagyon gyakran a dohányzás, ill. a fokozott alkoholfogyasztás miatt alakul ki. Ezek a hatások azonban nemcsak a daganatkeltésben, hanem a kezelés utáni gyógyulás lassításában, ill. a daganat kiújulásában is szerepet játszanak, így kiemelt fontosságú, hogy ezeket az élvezeti szereket elhagyd. Ez természetesen nem egyszerű, érdemes lehet pszichológus/addiktológus segítségét kérni.

A kórházba pizsamát, törölközőt, papucsot, tisztasági csomagot (WC-papírt, zsebkendőt, fogkefét, fogkrémet, stb.), mosogatószert, evőeszközt vigyél magaddal (utóbbit azért, hogy ne kelljen minden nap eldobható műanyag evőeszközt használni)!


 

Műtét után

A műtét utáni időszakban, ha kaptál kanült/tracheosztómát, nehezedre eshet a székletürítés, mivel a haspréshez ép gégefunkció szükséges, amely a sztómával nem érhető el. Továbbá, ha túlzottan erőlködsz, az a seb szétválásához vezethet. Beszélj az orvosoddal, hogyan könnyíthető meg a székletürítés!

 

A gyors sebgyógyulás érdekében a műtét típusától függően esetleg alkalmazott tápszonda mellett enni nem szabad, a termelődő nyálat ki kell köpni. Ilyenkor a táplálásra általában egy ideiglenes, úgynevezett nazogasztrikus szondán keresztül történik. Ebben az esetben az egyik orrlyukon keresztül egy csövet vezetnek a gyomrodba. A cső egy szondához kapcsolódik, ebből jön a táplálék. Fontos, hogy a táplálás alatt és a táplálás befejezése után kb. 30 percig a felsőtestet meg kell emelni, vagy ülő helyzetet kell felvenni.

Ha volt tápszonda, annak eltávolítása után, illetve közvetlenül a műtétet követően két-három hétig pépes ételeket szabad fogyasztani. Hosszú jelentősebb vérvesztéssel járó műtét esetén gyengeség, szédülékenység előfordulhat, ilyenkor csak segítséggel szabad közlekedni. Kerülni kell a dohányzást, alkoholtartalmú, illetve szénsavas italok, csípős ételek fogyasztását. A műtét után néha fellépő utóvérzésre utal, ha szájból, orrból vérzés jelentkezik, véres a köpet, híg, fekete, szurokszerű a széklet.

 

Nagyon oda kell figyelni arra, hogy naponta megfelelő mennyiségű kalóriát fogyassz el! Ha van rá lehetőséged, műtét előtt fogyassz sok fehérjét (tojásfehérje, húsok, halak, sovány túró, gabonafélék). Az sem baj, ha felszedsz pár kilót, hiszen a táplálkozási nehézségek fogyást eredményezhetnek.

 

Az altatás

 

Mi az anesztézia?

A szó jelentése érzésnélküliség, vagyis arra szolgál, hogy a fájdalmas vizsgálat vagy műtéti beavatkozás alatt kikapcsolja a tudatot és/vagy azokat a jelzéseket, amik a fájdalom érzetét juttatják el az agyunkba.

Az anesztézia lehet általános, amikor vénásan adagolt gyógyszerekkel vagy altatógázokkal, esetleg a kettő kombinációjával érik el azt az állapotot, amikor a tudat kikapcsol, és a fájdalmat nem érzékeljük; és regionális = ilyenkor a testnek egy részét kapcsolják ki az érzések közvetítéséből, ilyen a helyi érzéstelenítés.

 

Mit csinál az aneszteziológus?

  • a beteggel  egyetértésben megtervezi a műtéthez szükséges érzéstelenítést
  • ellenőrzi az életfunkciókat a műtét/altatás alatt
  • adagolja a gyógyszereket, altatógázokat, szükség esetén antibiotikumokat vagy vérkészítményeket
  • megtervezi a műtét utáni fájdalomcsillapítást
  • felügyeli a műtét utáni állapotot az őrzőben vagy az intenzív osztályon

 

Mik a teendők műtét/ altatás előtt?

  • célszerű a dohányzás minél korábbi felfüggesztése, legjobb hetekkel a tervezett műtét előtt
  • a túlsúly és a kóros soványság is fokozott műtéti rizikót jelent, amennyiben van rá lehetőség, ezek korrekciója javasolt a tervezett műtét előtt- ebben dietetikus vagy a kezelőorvos tud segíteni
  • ha van mozgó vagy törött fog, ezek eltávolítása vagy kezelése
  • ha van krónikus alapbetegség, ezek ellenőrzése, esetleg a gyógyszeres kezelés kiegészítése szükséges lehet

 

Mi az az aneszteziológiai ambulancia?

Nagyobb műtétek előtt az aneszteziológust is fel kell keresni előzetes állapotfelmérés és műtéti rizikóbecslés céljából. Az aneszteziológiai ambulancián a háziorvosi vizsgálathoz hasonló vizsgálat történik, kikérdeznek, megmérik a vérnyomásodat, ellenőrzik a leleteidet. Szinte minden esetben szükséges egy EKG és egy laborvizsgálat műtét előtt, de lehet, hogy egyéb eredményekre is szükség lesz, pl. mellkasröntgen, esetleg szívultrahang, ezt az aneszteziológus dönti el.

Mi történik a műtét előtt, alatt, után?

A műtét előtt már az előző napokban be kell feküdnöd a kórházba. Fül-orr-gégészeti műtétek előtt könnyű vacsora fogyasztása engedélyezett, inni a műtét előtt maximum 2 órával még lehet, vizet, teát vagy szűrt gyümölcslevet. A rendszeresen szedett gyógyszereket nem kell abbahagyni, kivéve, ha az aneszteziológus másképp rendelkezik. Amennyiben véralvadásgátló gyógyszert kell szedni belgyógyászati betegség miatt, az aneszteziológus rendelkezni fog arról is, hogy azt mennyi idővel a műtét előtt kell abbahagyni.

Már este is, de a műtét reggelén a megszokott gyógyszerek mellé kaphatsz egy „bátorító tablettát”, ez segít, hogy könnyebben vészeld át a műtét előtti várakozást.

Az altatáshoz monitorokat helyeznek fel, EKG-tappancsokat, vérnyomásmérőt, pulzoximétert. Vénát biztosítanak, ezen keresztül történik a műtét alatt a gyógyszerelés és a folyadékpótlás.

Ezután jön az altatás: fájdalomcsillapítót, altatószert kapsz, és amikor mélyen elaludtál, izomlazítót is, hogy a lélegeztetőcsövet be tudják helyezni a légcsőbe. A műtét alatt az aneszteziológus minden életfontos paramétert folyamatosan ellenőrizni fog, ha szükséges, ad még gyógyszert, irányítja a lélegeztetést, folyadékot pótol, és mindent megtesz azért, hogy a lehető legjobban sikerüljön a  műtét.

A gége- és algarati daganatok esetében sokszor fordul elő úgynevezett „nehéz légút”, ami azt jelenti, hogy a daganat helyzete miatt eleve szűkebb a levegő útja, az anatómiai képletek a szokásostól eltérően helyezkednek el. Előfordulhat olyan helyzet is, hogy a szűkítő daganat miatt az altatás sem lehetséges, ilyenkor aneszteziológiai felügyelet mellett, helyi érzéstelenítésben történik a sztómaképzés.

Amikor vége a műtétnek, leállítják a gyógyszerek és altatógázok adagolását, és hagyják, hogy magadtól felébredj. Ezután az őrzőbe vagy az osztályra kerülsz, ahol még szükség lehet oxigénmaszkra, monitorizálásra, és a fájdalomcsillapítást is beállítják.

 

Lehet az altatásnak szövődménye?

Mint minden orvosi beavatkozásnak, az altatásnak is lehetnek mellékhatásai és szövődményei, a leggyakoribbak: rossz közérzet, szédülés, hányinger, aluszékonyság, fejfájás, de ezek rövid idő alatt maguktól is megszűnnek.

Az altatás leggyakoribb szövődménye a torokfájdalom (a lélegeztetőcső miatt) illetve fogsérülés (ez pedig a lélegeztetőcső behelyezésekor alakulhat ki). Ritkán előfordulhat vérnyomásingadozás, szívritmuszavar, szívelégtelenség, allergiás reakció gyógyszerekre, műtét utáni légzési nehézség, ezekre az altatóorvos előre felhívja a figyelmet, ha a műtét jellege vagy az alapbetegségek miatt fokozott a kockázat.

Gyógyszeres kezelés Kemoterápia/Immunterápia/Célzott terápia

Kemoterápia
Immunterápia
Célzott terápia
Gyógyszeres kezelés

A betegek többsége gyógyszeres kezelés alatt tabletták szedésére gondol, pedig nem ezt jelenti. A gyógyszeres kezelés lehet:

 

1. Kemoterápia

 

Kemoterápiát három esetben lehet alkalmazni fej-nyaki daganatok kezelése során:

 

  • indukciós (vagy neoadjuváns) kemoterápia: műtét, vagy sugárterápia előtt adható, 2 vagy 3 ciklus kezelést jelent. Korábban gyakran alkalmazták, ma már meglehetősen beszűkült az indikációs köre.
  • sugárkezelés mellé alkalmazott kemoterápia: Helyileg előrehaladott, de távoli áttétet még nem képzett daganatok esetén, a sugárkezelés mellé adható általában 3 hetente 1 alkalommal, összesen 3 napon át adva (ritkábban hetente, kisebb dózisokban), valamint operált, de kedvezőtlen szövettani tulajdonságokat mutató daganatoknál, a műtétet követően, posztoperatív sugárkezeléssel kombinálva.
  • palliatív kemoterápia: azokban az esetekben, amikor helyileg alkalmazott kezeléssel (műtét vagy sugárkezelés) gyógyulás nem várható, kemoterápiás kezeléssel javítható a betegek várható túlélése. Egyrészt helyileg kiújuló, ill. távoli áttétes stádiumban, általában biológiai terápiával (immunterápia vagy célzott terápia) kombinálva alkalmazható, másrészt olyan sebészileg nem eltávolítható daganatoknál, amelyek a sugárkezelést követően nem gyógyultak meg.

 

Kemoterápiás szereknek nevezzük azokat a gyógyszereket, melyek hatásmechanizmusuk során károsítják a szervezet osztódó sejtjeit. Ezek a gyógyszerek ugyan minden sejtünkre hatnak, azonban lényegesen kisebb fokban károsítják a normál sejteket, mint a daganatsejteket, amelyekkel szemben harcolnak. A kezelés során elpusztul az éppen osztódó sejtek nagy része, azonban a kezelés utáni időszakban az egészséges sejtek az eredeti, normális mennyiségre szaporodnak, míg a daganatsejtekből kevesebb lesz, és számuk lassabban emelkedik a kiindulási értékhez képest.

A kezelés célja a daganatos beteg teljes gyógyulása, a daganatmentes időszak elérése, vagy ennek elmaradása esetén a daganat növekedésének lassítása, leállítása. Meg kell jegyeznünk azt is, hogy olykor csak a tünetek enyhítésére van lehetőség.

Kemoterápia csak a daganat szövettani típusának tisztázását követően, szakbizottsági (onkoteam) javaslatnak megfelelően adható, hiszen minden kezelést szerv- és szövetspecifikusan választanak ki az orvosok. A kezelési tervet az onkológus állítja fel, ez mindig az adott esettől és a kezelések hatékonyságától függ. A kemoterápiát minden alkalommal a páciensre dozírozzák (adagolják) testfelszín vagy speciális képlet alapján.

A kemoterápiának bizony vannak mellékhatásai. Mint minden gyógyszerkészítményre, a kemoterápiára is lehet allergiás a páciens. Sajnos a tenyérviszketéstől, a kipirosodástól a nehézlégzésen, a szívdobogásérzésen, a deréktáji fájdalmon át, a súlyos anafilaxiás reakciókig bármi előfordulhat, azonban szakképzett személyzet áll rendelkezésre, akik ezeket a reakciókat azonnal kezelni tudják.

Amennyiben a beteg rosszul tolerálja a kezelést, a panasz súlyosságától függően akár a kemoterápiás készítmény változtatására is sor kerülhet. A panaszok enyhítésére, kivédésére a kezelés előtt előkészítő gyógyszereket alkalmaznak, amelyek gondoskodnak a gyomor védeleméről, illetve allergia elleni antihisztamint, szteroidot és hányingercsillapító gyógyszert is kap a beteg. Számítani kell arra is, hogy a páciens otthonában további mellékhatások várhatóak. A hányinger, a hányás, a hasmenés és a székrekedés gyakori panasz. Vannak készítmények, melyek alkalmazása a bőr, a haj és a köröm állapotát is érintik, mint a haj elvesztése, vagy a körmök elszíneződése, gombásodása. Nyálkahártya-gyulladás, szájszárazság is jelentkezhet. A vérsejteket érintő mellékhatások fokozódnak a felvett kemoterápiák számával, így csökkent fehérvérsejt, vörösvérsejt és vérlemezke számot mutatnak a laborvizsgálatok eredményei. A kemoterápia és a daganat maga is fokozza a trombózis-készséget, így az orvosok vérhígító készítményt alkalmaznak ennek megelőzésére.

Szívizomkárosodás a kardiotoxikus készítmények esetében várható, így szívultrahang vizsgálattal figyelemmel kísérik a szív pumpafunkcióját, hiszen csak adott határérték felett adhatóak ezek a készítmények. Vannak olyan gyógyszerek, melyek a perifériás idegeket bántják, így a talp- és az ujjbegyek zsibbadását okozzák. Máj- és vesefunkciós eltérések abból adódhatnak, hogy a kemoterápiás hatóanyagok vagy a májon vagy a vesén keresztül választódnak ki.

 

A kemoterápia menete

Minden kezeléssorozat egy megbeszéléssel indul, ahol az orvos és a beteg meghatározzák a célt, és megtervezik a kezeléseket. Megbeszélik, hogy milyen mellékhatások várhatók, és minden felmerülő kérdésre választ adnak. Szó esik arról is, hogy a táplálkozáson keresztül hogyan védjük ki a panaszokat, és mivel segíthető még a gyógyulás. Ilyenkor felírják az előkészítő gyógyszereket is, és megbeszélik az adagolásukat. Az első kezeléskor beleegyező nyilatkozatot kell a páciensnek aláírnia, esetenként a szívultrahang eredmény is szükséges. Minden kezelés előtt friss laborvizsgálatot végeznek, mely tartalmazza a vérképet, máj- és vesefunkciós paramétereket, ionokat, vizeletvizsgálatot. Amennyiben ezek megfelelnek a kezeléshez, súlymérést követően kiszámolják a kemoterápia dózisát. A betegnek ilyenkor lehetősége van arra, hogy megbeszélje a panaszait orvosával, és megoldást keresnek rá. Ezek után a kemoterápiás kezelőbe irányítják a beteget, ahol a gyógyszertárból megrendelt gyógyszer megérkezését követően a nővér beköti az előírt készítményt, amennyiben a beteg vitális paraméterei rendben vannak. A kezelő helyiségek jól felszereltek a beteg ellátására és kényelméhez igazodva.

 

Az önmagában alkalmazott kemoterápiát három-öthetente 1-5 napig adják. Ezalatt az idő alatt a kórházban kell tartózkodnod, minden kijelölt napon fogsz kezelést kapni. A kezelés és a kórházi tartózkodás az általánosnál több előkészületet nem igényel.


 

Kezelést követően vérkép laborvizsgálat szükséges, annak ellenőrzésére, hogy a kemoterápia milyen mértékben károsította a csontvelőt, és amennyiben szükséges, lehetőség van a csontvelő támogatására. Nagyon fontos, hogy amennyiben a kemoterápiás kezelést követő napokban/hetekben a beteg belázasodik, haladéktalanul jelentkezzen a kezelő intézményében!

Kóros értékek: fehérvérsejtszám 2,0 G/l alatt; abszolút neutrofil szám 1,5 G/l alatt; hemoglobin 9,0 g/dl alatt; vérlemezke 100 G/l alatt. A mellékhatások a kezelést követő másod-harmadnap jelentkeznek változó intenzitással. A páciensek a megbeszélteknek megfelelően járnak el a mellékhatások megjelenésekor, de olykor előfordul, hogy orvosi segítségre van szükségük ezek megoldására, ilyenkor az egészségügyi személyzet a betegek rendelkezésére áll a megadott elérhetőségeken.

A kezelések hatékonyságát képalkotó vizsgálattal (CT, MR, PET), bizonyos tumorok esetén tumormarkerrel követik. Amennyiben rezisztencia alakul ki egy készítménnyel szemben, terápiaváltásra kényszerülnek, ezzel kapcsolatban az orvos kimerítő tájékoztatást fog adni betegének.

 

Nagyon fontos, hogy kemoterápia alatt erősítsd a szervezetedet vitaminokkal, fontos tápanyagokkal (például megfelelő mennyiségű fehérjével, vaspótlással).


 

2. Immunterápia

 

Az onkológiai immunterápia, vagy immunellenőrzőpont-gátló kezelés az utóbbi évtized egyik legnagyobb, Nobel-díjjal jutalmazott tudományos áttörése volt: azon a felismerésen alapszik, hogy a daganatok képesek termelni olyan fehérjéket, amelyek segítségével elbújnak az immunrendszer elől, ill. gátolják a különböző immunsejtek működését, így a szervezetünk nem pusztítja el őket (normál esetben, a naponta keletkező daganatsejteket az immunrendszerünk felismeri és semlegesíti). A kezelés célja ezen fehérjék gátlása, ezáltal az immunrendszernek a daganat ellen való fordítása.

Fej-nyaki daganatok kezelésében több indikációban alkalmazhatunk ilyen terápiát: a helyileg kiújuló, ill. távoli áttétes stádiumban kemoterápiával kombinálva vagy anélkül, valamint olyan sebészileg nem eltávolítható daganatoknál, amelyek a sugárkezelés és kemoterápia kombinációját követően nem gyógyultak meg.

A kezelés sok esetben függ a daganat egyes tulajdonságaitól (un. PD-L1-státuszától), amelyre a patológusok tudnak választ adni a korábbi szövetminta feldolgozásából.


 

3. Célzott terápia

 

A daganatok kialakulásában nagy szerepe van egyes molekuláris eltéréseknek (mutációk, kromoszóma-eltérések stb.). Több daganattípus (pl. tüdőrák, emlő) kezelésében jelentős szerepet játszik ezeknek az eltéréseknek a célzott támadása. Fej-nyaki laphámrákok esetében egy törzskönyvezett ilyen gyógyszer érhető el, amelyet cetuximabnak neveznek, hatásmechanizmusában az egyik növekedésifaktor-receptorhoz való kötődés játszik szerepet.

Két indikációban alkalmazhatjuk: a helyileg előrehaladott rákok esetében, sugárterápiával kombinálva (kemoterápia helyett, ha az a mellékhatások miatt nem adható), valamint a helyileg kiújuló vagy távoli áttétes daganatoknál, ha immunterápia nem adható.

Jellemző, de nem veszélyes mellékhatása a testszerte megjelenő kiütések. Jó hír, hogy akiknél ez a mellékhatás megjelenik, azoknál nagyobb eséllyel hat a gyógyszer.

A legjobb támogató kezelés BSC - Best supportive care

A legjobb támogató kezelés - BSC
Szupportív ellátás
Fertőzések megelőzése
Fájdalomcsillapítás
Nyelésterápia
Légzési támogatás
Táplálkozási támogatás
Pszichológiai támogatás
Palliatív ellátás
szupportív kezelés

A fenti fogalom azokat a beavatkozásokat foglalja össze, amelyeket azon betegek kaphatnak, akik fizikai állapotuk, a betegség stádiuma, vagy egyéb okok miatt már nem részesülhetnek aktív daganatellenes kezelésben. Ide tartozik a megfelelő fájdalomcsillapítás, a pszichés segítségnyújtás, a megfelelő táplálás, légzés fenntartása, ill. minden egyéb olyan kezelés, amely a beteg életminőségének javítását, megtartását célozza.

Sajnos előfordulhat, hogy egy beteg a rossz általános állapota (pl. társbetegségei - szív-, és érrendszeri, tüdőbetegségek stb.) miatt nem képes a daganatellenes kezelés (akár sebészi-, sugár-, vagy gyógyszeres terápia) mellékhatásainak elviselésére, továbbá találkozhatunk olyan esettel is, ahol a daganatellenes kezelések “fegyvertára” már kiürült, minden lehetséges gyógymódot bevetettünk, de a betegség sajnos nem reagál semmire. Ezekben a fenti esetekben alkalmazzák a BSC-kezelést.  


 

Szupportív terápia

 

A szupportív kezelés egy tág,  gyűjtőfogalom: minden olyan kezelés beletartozik, amelynek célja a daganat, illetve a daganatellenes kezelések következtében kialakuló panaszoknak, mellékhatásoknak a megelőzése, kezelése. Hallhatod így is: szupportáció.

 

A fej-nyaki daganattal érintett betegeknek speciális szupportív gondozásra van szükségük, a lelki-érzelmi és fizikai megterhelés mellett sokszor kozmetikai elváltozásokkal is meg kell küzdeni.

 

A szupportív ellátáshoz a következők tartoznak:

 

  • Pre-habilitáció

A pre-habilitáció a beteg felkészítése, előkészítése a műtét, ill. a nem sebészi kezelések előtt, amelynek célja a terápia utáni gyógyulás minőségének javítása. Magában foglalja a páciens előkészítését a műtét előtt, a műtét miatti stressz csökkentését, a sugár/kemoterápia okozta táplálkozási/táplálási problémák megelőzését, a megfelelő tágasságú légutak fenntartását, a szövődmények megelőzését, és a korábbi működéshez való gyors visszatérést. Fontos a különböző szakemberek együttműködése, illetve az aktív együttműködés.

 

  • Fertőzések megelőzése

A műtéti terület fertőzése ritkán, de nem extrém ritkán előforduló szövődmény, amely bármilyen típusú sebészeti beavatkozást követhet, és potenciálisan késleltetett sebgyógyulást, sebszétválást, sipolyképződést és kedvezőtlen szöveti rekonstrukciót eredményezhet.

A szájüregi és szájgarati nyálkahártya-gyulladás, valamint az ún. nyaki radiodermatitisz (sugárkezelés okozta bőrgyulladás) lokális megközelítéssel történő megelőzése kulcsfontosságú. A sugárzás által okozott hámfolytonosság megbomlása szintén a fertőzések bejárati kapuja lehet. Ezenkívül a kemoterápia által kiváltott neutropénia (alacsony fehérvérsejtszám) is megkönnyítheti a vírusok és baktériumok könnyebb bejutását a szervezetbe. A fehérvérsejtek ugyanis a fertőzések elleni védekezésben játszanak fontos szerepet. A fehérvérsejtek egyik típusa a neutrofil granulocita. Ha ezek száma a vérben túl alacsony, akkor beszélünk neutropéniáról), ami tovább ronthatja a fertőzések elleni küzdelem képességét. Ezenkívül egyes orvosi eszközök, például az intravénás katéterek további jelentős kockázati tényezők lehetnek a szisztémás fertőzések számára. Antimikrobális gyógyszerek adhatók, ezek fajtáját a kezelőorvos határozza meg.

 

  • Fájdalomcsillapítás

Rettentően fontos a fájdalom megfelelő csillapítása mind a kezelések előtt, azok alatt, és azt követően is. A csillapíthatatlan erős fájdalom hatással van a beteg teljes életére, emberi kapcsolataira, befolyásolhatja a táplálkozását, alvását, fokozza a szorongást, depresszióhoz vezethet, és megnehezíti a betegséggel való megküzdést. A fájdalmat folyamatosan értékelni kell szabványos skálák, például numerikus értékelési skála vagy vizuális analóg skála segítségével. A fájdalom jellemzőit (háttér-, áttöréses és nyelési fájdalom) rögzíteni és részletezni is kell. Mindez azért fontos, hogy a legmegfelelőbb, leghatékonyabb és legkevesebb mellékhatással járó fájdalomcsillapítót adhassa a szakember.

A sugárzás által kiváltott nyálkahártya-gyulladás súlyos fájdalmat és gyakran nem tervezett kezelési szüneteket, klinikai látogatásokat és kórházi kezelést eredményez.

 

A sugárkezelés alatti fájdalom általában a kezelési időszak második felében rosszabbodik, majd 1-2 héttel annak befejezése után javul. 

Fontos a megfelelő szájhigiénia és a speciális szájöblítés, amelyet már a kezelések megkezdésekor el kell kezdeni. Ha fájdalom van, azt a lidokain vagy egyéb felületi érzéstelenítő helyi alkalmazása javíthatja. 

 

A megfelelő fájdalomcsillapító programnak tartalmaznia kell a tünet, illetve annak fokozódásának korai felismerését és az erélyesebb fájdalomcsillapító terápia azonnali megkezdését.

A fájdalomcsillapító terápia felépítése piramis-szerű: nem folyamatos fájdalom esetén ún. nem-szteroid gyulladáscsökkentő típusú fájdalomcsillapítók alkalmazhatók (ellenjavallat - pl. vesekárosodás - hiányában), szükség szerint, de a maximális napi dózis alatt. Folyamatos vagy erősebb fájdalom esetén ún. minor opioid származékokat alkalmazhatunk, amelyeknek érdemi álmosító hatása nincs. Erős fájdalom esetén, amennyiben az előbb ismertetett módszerekkel kielégítő fájdalomcsillapítás nem érhető el, major opioid alkalmazása válhat szükségessé, amely megfelelő dózisának beállításához időnként kórházi felvétel válhat szükségessé. Az opioid származékok, ill. a nem szteroid gyulladáscsökkentő típusú fájdalomcsillapítók kombinálhatók: az előbbiek által felállított bázisterápia mellett jelentkező áttöréses fájdalom esetén az utóbbiak alkalmazásával érhetünk el megfelelő eredményt.

Speciális megfontolást igényel a fej-nyaki daganatos betegek fájdalomcsillapításának beállítása abból a szempontból, hogy gyakran a szájon keresztüli gyógyszerbevétel nem megoldható, így egyéb, vízben oldódó, a gyomorszondába beadható gyógyszereket, esetleg speciális, bőrön keresztül felszívódó, tapasz formájában alkalmazható hatóanyagokat kell alkalmazni.


 

  • Nyelésterápia

 

A fej-nyaki régióban elhelyezkedő daganatok, illetve az ezen a területen végzett beavatkozások jelentősen befolyásolhatják a nyelési funkciót. Amennyiben a megfelelő kalória-, és/vagy folyadékbevitel szájon keresztül nem megoldható, ún. szondatáplálást alkalmaznak.

 

 

 

 

Előfordulhat, hogy a kezelés következtében megváltozik a nyelésben résztvevő szervek struktúrája (pl. részleges gégeeltávolítás esetén) vagy funkciója (pl. idegbénulás következtében nyelv- vagy gégebénulás). Ezekben az esetekben foniáter szakorvos, illetve nyelésterápiában jártas logopédus szoros együttműködésével, megfelelő hozzáállással és türelemmel a nyelés jelentősen javítható.

 

  • Légzési támogatás

A daganat jelenléte okozta légúti szűkület, esetleg a műtét vagy sugárterápia okozta duzzanat/ödéma miatt kialakulhat fulladásos panasz. Fontos ennek az idejében történő felismerése (általában belégzéskor jelentkező hangos légzés, ún. inspirációs stridor kíséretében jelentkezik), lehetőség szerint megelőzése. Előfordulhat, hogy a daganat önmagában még nem okoz olyan fokú szűkületet, hogy fulladásos panasz jelentkezzen, de a terápia – általában átmenetileg – tovább szűkítheti a légutat. A fenti esetekben a kezelőorvos légcsőmetszést (tracheotómiát/tracheosztómiát) fog javasolni.

A beavatkozás lényege, hogy a nyak alsó harmadában, a középvonalban a bőrt átvágva, a lágyszöveteket kettéválasztva egy ablakot képeznek a légcső felső szakaszán, amelybe egy vékony csövet, ún. kanült helyeznek be. A beavatkozással a szűkült területet “áthidalják”, a levegő még teljes felsőlégúti szűkület esetén is zavartalanul áramolhat a tüdőbe.

 

Amennyiben a kanülviselésre hosszabb távon van szükség, a kezelőorvos ellát majd kanüllel (illetve recepttel), és még a kórházban megtörténik a kanülviselés alapjainak, a kanül ápolásának, valamint cseréjének betanítása.

Többféle kanül létezik: a leggyakrabban használt típusok: 

  • “egyszerű” kanül
  • beszédszelepes kanül - a kanül felső oldalán lyukak, a kanül belső részének nyílásán pedig szelep helyezkedik el: belégzéskor a szelep kinyílik, a levegő a tüdőbe áramlik, kilégzéskor a szelep záródik, és az említett lyukakon keresztül a levegő a gége irányába halad, lehetőséget adva a hangképzésre, beszédre. Fontos, hogy a beszédszelepes kanül alkalmazásának akkor van értelme, ha van funkcionáló gége, amellyel a hangadás kivitelezhető, továbbá fontos megemlíteni, hogy a légcsőmetszést követő korai időszakban általában nem alkalmaznak beszédszelepes kanült a fokozott váladékképződés miatt, illetve amiatt a tény miatt, hogy a megfelelő használathoz a tracheotómiás seb gyógyulása szükséges.
  • Speciálisan hosszított kanülök: előfordulhat, hogy a lyuk a légcsövön mélyen került kialakításra, ahhoz pedig, hogy a kanül megfelelő hosszan beérjen a légcsőbe, nem elegendő a hagyományos kanül, annál hosszabb csőre lehet szükség.

 

A kezelés végeztével, ha a légutak megfelelő tágassága helyreállt, és nincs fenyegető légúti szűkület, fulladásveszély, a nyílás megszüntethető: az esetek nagy részében a kanül eltávolításával a nyílás magától bezáródik néhány hét alatt, de előfordulhat, hogy műtéti zárásra kerül sor.

 

  • Táplálkozási támogatás

A nyelésfunkció romlása esetén, előfordulhat, hogy a beteg nem tud megfelelő mennyiségű tápanyagot bevinni a szervezetébe. Amennyiben a folyadék fogyasztása akadálytalan, iható tápszerekkel a megfelelő mennyiségű kalória elfogyasztható. Ha azonban a nyelési nehezítettség kifejezett, az fogyáshoz vezet - tehát szükség lehet a táplálás megoldásához szondatáplálásra. 

Átmenetileg alkalmazhatnak orrszondát (nazogasztrikus szondát), amely egy, az orron keresztül, a garaton-nyelőcsövön át a gyomorba juttatott végű vékony cső, és amely lehetőséget nyújt a „problémás” szakasz (a garat) áthidalására. Az orrszonda maximum néhány hétig tartható bent, amennyiben hosszabb távon szükséges a szondatáplálás, vagy egyáltalán nem tudsz nyelni, úgy orvosod javasolhatja a perkután endoszkópos gasztrosztómiás (PEG) cső használatát. 

 

Ebben az eljárásban egy csövet vezetnek be a hasfalon keresztül a gyomorba. A tápfolyadékokat a csövön keresztül juttatják a szervezetbe. Kezelőorvosod mindent el fog mondani ezzel kapcsolatban. A beültetés történhet egy gyomortükrözés keretében, illetve történhet altatásos műtét során is (sebészi gasztrosztóma).

 

A táplálás beállítása a kezelőorvos, valamint a dietetikus feladata, akik a társbetegségek (pl. cukorbetegség) figyelembevételével megállapítják a szükséges kalóriaigényt, ennek megfelelően állítják fel a táplálási tervet.

 

  • Pszichológiai támogatás

A daganatos diagnózis, a megváltozott életfunkciók (nyelés, légzés, beszéd), a mindennapi rutinból való kiesés hatalmas lelki terhet ró a betegre, valamint a hozzátartozókra. Sokszor a pszichés nyomás nem is tudatosul az emberekben, mégis jelentősen befolyásolja az életminőséget: a társas kapcsolatok háttérbe szorulnak, ingerlékenység jelentkezik, alváspanaszok, indítékszegénység jelentkezhet.

Nagyon fontos kiemelni, hogy hiába sikerül a “testi gyógyítás” maradéktalanul, hiába tűnik el a daganat, ha a páciens nem érzi magát jól pszichésen, az életminősége jelentős kárt szenved.

A daganatos betegek kezelésének szerves része a pszichés támogatás. 

 

A daganatos megbetegedés híre, tele olyan félelmetes jelzőkkel, mint például a „rosszindulatú”, már önmagában jelentősen megterhelheti pszichés állapotodat. Még a sikeresen kezelt rákbetegség esetén is leírták az ún. „Damoklész kardja effektust”, vagyis azt, hogy a páciens a betegség állandó észlelt fenyegetettségében kénytelen élni. Csakúgy, mint II. Dionüszosz kegyence, akit a türannosz a legenda szerint – hogy megértse a mégoly fényűző királysággal járó felelősség nyomását – trónjára ültetett, mindenféle finomsággal traktált, de közben éles kardot függesztett a feje fölé, egyetlen lószőrrel…

Amikor a rossz hírt megkapod, már akkor is túl vagy egy bizonytalan ideig tartó, idegőrlő várakozáson. Amikor pedig legrosszabb sejtésed válik valóra, az sokkoló lehet a számodra. Ha pedig már „elérkezett hozzád”, vagyis felfogtad a betegség tényét, akkor szoronghatsz a folytatástól: a kezelésektől, a fájdalomtól, a testi funkciók vagy kinézet megváltozásától, függetlenséged és szerepeid elvesztésétől, a kiszolgáltatottságtól. És – sokszor önmagadnak is bevallatlanul – retteghetsz az esetleges legnegatívabb végkifejlettől: a haláltól.

A diagnózis nem egyenlő a halálos ítélettel!

A gyógyulás sok tényezőtől függ, de van rá esély. Ennek pedig az is része, hogy lelki erőforrásaidat is mozgósítani tudd.

Mit tehet a pszichológus?

Semmi esetre sem azt, hogy a betegség állítólagos „lelki okait” keresi! Valóban hozzájárulhatnak a betegség létrejöttéhez egyes rossz szokások, és lehet lelki oka annak, hogy valaki önkárosító életmódot folytat – például tartós rosszkedvét alkoholmámorba fojtja, vagy dohányfüsttel nyugtatja le magát –, de nincs olyan pszichés tényező, mely önmagában rákot okozna! Még a sokat emlegetett stressz is legfeljebb áthangolja az arra érzékeny szervrendszerek működését, befolyásolhatja az immunválaszt, és hajlamosíthat egyes káros folyamatokra, de csak ha krónikusan áll fenn, kontrollálhatatlannak tűnik, és tehetetlenül állunk vele szemben. És a fentieken kívül még sok más tényező – például a környezeti ártalmak vagy a genetikai hajlam – vesz részt e folyamatban, mely az esetek nagy részében nem visszafordíthatatlan.

Attól sem kell tartanod, hogy a pszichológus a sok gyógyszer mellé még egy „dilibogyót” is felír: nem is teheti, hiszen nem orvos. Ha hosszabb közös beszélgetés után úgy ítéli meg, hogy erre szükség lehet, akkor együtt körbejárhatjátok ezt a lehetőséget, de csakis a Te beleegyezéseddel.

Sokkal inkább abban segíthet a szakember, hogy:

  • feldolgozd a rossz hír okozta megrázkódtatást
  • együttérző legyél önmagaddal, és így nézz rá félelmeidre
  • tudd nyugodtabban átgondolni lehetőségeidet és részt venni a téged érintő döntésekben
  • könnyebben bírd a kezelésekkel járó megpróbáltatásokat
  • legyen több erőd kitartani a terápia mellett
  • elkezdhess megbékélni tested változásaival
  • képes legyél bizakodni
  • és végül legyen bátorságod oly módon és mennyiségben kommunikálni szeretteiddel betegségedről, ahogy neked a legmegfelelőbb.

A pszichológiai segítség érkezhet egy vagy több egyéni beszélgetés, esetleg csoportos támogatás formájában. Nem könnyű persze segítséget kérni egy olyan kultúrában, ahol még tartja magát a közhiedelem, hogy „csak az megy pszichológushoz, aki bolond”. De nem kell bolondnak lenni ahhoz, hogy egy ilyen élethelyzet megviseljen, és átmenetileg nemcsak testi, hanem lelki úton is elfogadd a segítséget.

Összességében tehát a pszichológus vagy egyéb ezen a területen jártas mentális segítő (például mentálhigiénés szakember) is hozzáteheti a tudását ahhoz, hogy az életminőséged javuljon. Így is, ebben a helyzetben is, akár már holnap.

 

  • Palliatív ellátás

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2002-ben a következőképpen fogalmazta meg a palliatív ellátást:

„A palliatív ellátás olyan megközelítés, amely az életet megrövidítő betegség kísérő problémáitól szenvedő páciens és családja életminőségét javítja azáltal, hogy megelőzi és csillapítja a szenvedést a fájdalom, a fizikai, pszichoszociális és spirituális problémák meghatározásával, kifogástalan értékelésével és kezelésével.”

A palliatív ellátás holisztikus megközelítést alkalmaz, figyelembe véve a beteg, gondozói és családja fizikai, pszichológiai, szociális és lelki szükségleteit. A palliatív ellátásban megfelelő beavatkozások közé tartoznak az onkológiai és sebészeti megközelítések, a gyógyszerkezelés, a pszichológiai támogatás, amely a beteg és családja szükségleteire irányul. Alkalmazható a betegség korai stádiumában, az életet meghosszabbító terápiákkal együtt – mint a kemoterápia és radioterápia –, és magában foglalja azokat a vizsgálatokat is, amelyek szükségesek a klinikai komplikációk, mellékhatások jobb kezeléséhez.

 

A megfelelő időben elkezdett palliatív ellátás során nemcsak életet adhatunk a napoknak hanem napokat is adunk az életnek, hiszen a korán megkezdett palliatív ellátás során egy olyan multidiszciplináris csoport foglalkozik a betegekkel, amely a betegek állapotához és igényeihez igazodó ellátást képes nyújtani.

Hatékonyság felmérése

Hatékonyság felmérése
Hatékonyság felmérése

Az elsődleges kezelések végeztével, legyen az akár sugárkezelés, akár műtét, fel kell mérni, hogy hogyan sikerült a terápia.

Amennyiben az elsődleges kezelés sugárkezelés-, vagy kemoterápiával kombinált sugárkezelés volt - és nem látható egyértelmű tumornövekedés - úgy a kezelés végeztével 8-12 héttel történik egy kontroll képalkotó vizsgálat, pl. CT, MRI vagy PET-CT. A nem sebészi kezelések eredményét tekintve 4 eshetőségről beszélhetünk:

  • komplett remisszió - azaz a betegség meggyógyult
  • részleges remisszió - amikor a betegség mérete jelentősen csökkent, de még jelen van
  • stabil betegség - ebben az esetben a daganat nem mutatott szignifikáns csökkenést, azonban nem is nőtt meg jelentősen
  • progresszív betegség - ilyenkor a daganat sajnos nem reagált a kezelésre, mérete nőtt, esetleg új áttét jelent meg

 

Amennyiben a nem sebészi terápia nem vezetett komplett remisszióhoz, és a beteg állapota megengedi, ill. a daganat mérete lehetővé teszi, úgynevezett salvage (szelvidzs) műtétre kerülhet sor.

 

  • Műtéti kezelést követően a terápia sikerességéről elsősorban a szövettani eredmény ad információt: kedvező esetben a daganat eltávolítása az “épben történt”, tehát a kimetszés nem a daganatszöveten belül, hanem az amelletti ép szövetben történt, így nem marad vissza daganatos sejt. Ezt nevezzük R0 reszekciónak.

 

Kedvezőtlen esetben az eltávolítás “nem az épben történt”, ilyenkor nagy a valószínűsége annak, hogy daganatos sejtek maradtak vissza a műtéti területen.

További kedvezőtlen szövettani jellemző, ha az esetlegesen meglévő nyirokcsomó-áttétekben a patológusok azt látják, hogy a daganatszövet a nyirokcsomó tokját áttöri, ill. a daganatsejtek ereket vagy idegeket szűrnek be.

 

A fenti kedvezőtlen faktorok, ill. előrehaladott stádium esetén a műtéti kezelést ún. posztoperatív (tehát műtét utáni) sugárkezelésnek, vagy kemoterápiával kombinált sugárkezelésnek kell követni.

 

Szisztémás, azaz gyógyszeres kezelés esetén meghatározott időközönként (pl. 3-6 ciklusonként) történik kontroll képalkotó vizsgálat (CT, MRI vagy PET-CT), amelyen a daganat kezelésre adott válaszát vizsgálják. A kezelésre adott válasz az alábbiak egyike lehet: 

  • komplett remisszió - azaz a betegség meggyógyult
  • részleges remisszió - amikor a betegség mérete jelentősen csökkent, de még jelen van
  • stabil betegség - ebben az esetben a daganat nem mutatott szignifikáns csökkenést, azonban nem is nőtt meg jelentősen
  • progresszív betegség - ilyenkor a daganat sajnos nem reagált a kezelésre, mérete nőtt, esetleg új áttét jelent meg

A helyileg kiújuló vagy távoli áttétes daganatokat általában addig kezelik egy adott gyógyszerkombinációval, amíg az meg nem gyógyul (sajnos ennek kicsi az esélye) vagy ameddig a betegség kontroll alatt van, tehát a mérete nem növekszik, nem jelentkezik új áttét, ill. a mellékhatásokat a beteg bírja.

 

Szükség esetén orvosod meg fogja tervezni a további terápiás lépéseket is.

Salvage műtét

Salvage műtét
Salvage műtét